اخبار

فیبروم‌های رحمی از علل شایع منوراژی و کم‌خونی هستند و میزان بروز آنها بسیار بالا است، حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد از زنان در طول زندگی خود به فیبروم رحمی مبتلا می‌شوند که ۵۰ درصد از آنها علائم را نشان می‌دهند. در حال حاضر، هیسترکتومی رایج‌ترین درمان مورد استفاده است و به عنوان یک درمان اساسی برای فیبروم در نظر گرفته می‌شود، اما هیسترکتومی نه تنها خطرات حین عمل، بلکه خطر طولانی مدت بیماری‌های قلبی عروقی، اضطراب، افسردگی و مرگ را نیز به همراه دارد. در مقابل، گزینه‌های درمانی مانند آمبولیزاسیون شریان رحمی، ابلیشن موضعی و آنتاگونیست‌های خوراکی GnRH ایمن‌تر هستند اما به طور کامل مورد استفاده قرار نمی‌گیرند.

خلاصه پرونده

یک زن سیاه‌پوست ۳۳ ساله که هرگز باردار نشده بود، با قاعدگی شدید و نفخ شکم به پزشک عمومی خود مراجعه کرد. او از کم‌خونی فقر آهن رنج می‌برد. آزمایش‌ها برای تالاسمی و کم‌خونی داسی‌شکل منفی بود. بیمار هیچ خون در مدفوع و سابقه خانوادگی سرطان روده بزرگ یا بیماری التهابی روده نداشت. او قاعدگی منظم، ماهی یک بار، هر دوره ۸ روزه، و در درازمدت بدون تغییر را گزارش کرد. در سه روز از پربارترین روزهای هر چرخه قاعدگی، او نیاز به استفاده از ۸ تا ۹ تامپون در روز دارد و گاهی اوقات خونریزی قاعدگی دارد. او در حال تحصیل برای دکترا است و قصد دارد ظرف دو سال باردار شود. سونوگرافی، رحم بزرگ شده با میوم‌های متعدد و تخمدان‌های طبیعی را نشان داد. چگونه بیمار را درمان خواهید کرد؟

میزان ابتلا به بیماری‌های مرتبط با فیبروم رحمی با میزان پایین تشخیص این بیماری و این واقعیت که علائم آن به سایر بیماری‌ها مانند اختلالات گوارشی یا اختلالات سیستم خونی نسبت داده می‌شود، تشدید می‌شود. شرم ناشی از بحث در مورد قاعدگی باعث می‌شود بسیاری از افرادی که دوره‌های طولانی یا قاعدگی‌های سنگین دارند، ندانند که وضعیت آنها غیرطبیعی است. افراد دارای علائم اغلب به موقع تشخیص داده نمی‌شوند. یک سوم بیماران پنج سال و برخی بیش از هشت سال طول می‌کشد تا تشخیص داده شوند. تشخیص دیرهنگام می‌تواند بر باروری، کیفیت زندگی و رفاه مالی تأثیر منفی بگذارد و در یک مطالعه کیفی، ۹۵ درصد از بیماران مبتلا به فیبروم علامت‌دار، عوارض روانی از جمله افسردگی، نگرانی، عصبانیت و پریشانی تصویر بدن را گزارش کردند. انگ و شرم مرتبط با قاعدگی مانع بحث، تحقیق، حمایت و نوآوری در این زمینه می‌شود. در میان بیمارانی که فیبروم آنها با سونوگرافی تشخیص داده می‌شود، ۵۰ تا ۷۲ درصد قبلاً از داشتن فیبروم آگاه نبودند، که نشان می‌دهد سونوگرافی ممکن است در ارزیابی این بیماری شایع به طور گسترده‌تری مورد استفاده قرار گیرد.

میزان بروز فیبروم رحمی با افزایش سن تا یائسگی افزایش می‌یابد و در سیاه‌پوستان بیشتر از سفیدپوستان است. در مقایسه با افرادی غیر از سیاه‌پوستان، سیاه‌پوستان در سنین پایین‌تری به فیبروم رحمی مبتلا می‌شوند، خطر تجمعی بیشتری برای بروز علائم دارند و بار کلی بیماری در آنها بیشتر است. در مقایسه با سفیدپوستان، سیاه‌پوستان بیمارتر هستند و احتمال بیشتری دارد که تحت عمل هیسترکتومی و میومکتومی قرار گیرند. علاوه بر این، سیاه‌پوستان بیشتر از سفیدپوستان احتمال دارد که درمان غیرتهاجمی را انتخاب کنند و از ارجاع به جراحان برای جلوگیری از احتمال انجام هیسترکتومی خودداری کنند.

فیبروم رحم را می‌توان مستقیماً با سونوگرافی لگن تشخیص داد، اما تعیین اینکه چه کسی باید غربالگری شود آسان نیست و در حال حاضر غربالگری معمولاً پس از بزرگ شدن فیبروم بیمار یا بروز علائم انجام می‌شود. علائم مرتبط با فیبروم رحم ممکن است با علائم اختلالات تخمک‌گذاری، آدنومیوپاتی، دیسمنوره ثانویه و اختلالات گوارشی همپوشانی داشته باشد.

از آنجا که هم سارکوم‌ها و هم فیبروم‌ها به صورت توده‌های میومتریک بروز می‌کنند و اغلب با خونریزی غیرطبیعی رحم همراه هستند، این نگرانی وجود دارد که سارکوم‌های رحمی علی‌رغم نادر بودن نسبی‌شان (1 در 770 تا 10000 ویزیت به دلیل خونریزی غیرطبیعی رحم) ممکن است تشخیص داده نشوند. نگرانی‌ها در مورد لیومیوسارکوم تشخیص داده نشده منجر به افزایش میزان هیسترکتومی و کاهش استفاده از روش‌های کم‌تهاجمی شده است و بیماران را در معرض خطر غیرضروری عوارض ناشی از پیش‌آگهی ضعیف سارکوم‌های رحمی که به خارج از رحم گسترش یافته‌اند، قرار می‌دهد.

تشخیص و ارزیابی

از بین روش‌های مختلف تصویربرداری مورد استفاده برای تشخیص فیبروم‌های رحمی، سونوگرافی لگن مقرون به صرفه‌ترین روش است زیرا اطلاعاتی در مورد حجم، محل و تعداد فیبروم‌های رحمی ارائه می‌دهد و می‌تواند توده‌های آدنکس را رد کند. سونوگرافی لگن سرپایی همچنین می‌تواند برای ارزیابی خونریزی غیرطبیعی رحم، توده لگنی قابل لمس در طول معاینه و علائم مرتبط با بزرگ شدن رحم، از جمله فشار لگن و گاز شکمی، استفاده شود. اگر حجم رحم از 375 میلی‌لیتر بیشتر باشد یا تعداد فیبروم‌ها از 4 عدد بیشتر باشد (که رایج است)، وضوح سونوگرافی محدود است. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی در صورت مشکوک بودن به سارکوم رحم و هنگام برنامه‌ریزی برای جایگزینی هیسترکتومی بسیار مفید است، که در این صورت اطلاعات دقیق در مورد حجم رحم، ویژگی‌های تصویربرداری و محل آن برای نتایج درمان مهم است (شکل 1). اگر به فیبروم‌های زیر مخاطی یا سایر ضایعات آندومتر مشکوک باشید، سونوگرافی پرفیوژن سالین یا هیستروسکوپی ممکن است مفید باشد. توموگرافی کامپیوتری به دلیل وضوح و تجسم ضعیف صفحه بافت، برای تشخیص فیبروم‌های رحمی مفید نیست.

در سال ۲۰۱۱، فدراسیون بین‌المللی زنان و زایمان، یک سیستم طبقه‌بندی برای فیبروم‌های رحمی منتشر کرد که هدف آن توصیف بهتر محل فیبروم‌ها نسبت به حفره رحم و سطح غشای سروزی، به جای اصطلاحات قدیمی زیرمخاطی، داخل جداری و غشای سروزی بود و در نتیجه امکان ارتباط و برنامه‌ریزی درمانی واضح‌تری را فراهم می‌کرد (جدول ضمیمه تکمیلی S3، به همراه متن کامل این مقاله در NEJM.org موجود است). سیستم طبقه‌بندی از نوع ۰ تا ۸ است که عدد کوچکتر نشان می‌دهد فیبروم به آندومتر نزدیک‌تر است. فیبروم‌های رحمی مختلط با دو عدد که با خط فاصله از هم جدا شده‌اند، نشان داده می‌شوند. عدد اول نشان دهنده رابطه بین فیبروم و آندومتر و عدد دوم نشان دهنده رابطه بین فیبروم و غشای سروزی است. این سیستم طبقه‌بندی فیبروم رحمی به پزشکان کمک می‌کند تا تشخیص و درمان بیشتری را هدف قرار دهند و ارتباطات را بهبود می‌بخشند.

درمان

در اکثر رژیم‌های درمانی برای منوراژی مرتبط با میوم، کنترل منوراژی با هورمون‌های ضدبارداری اولین قدم است. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی و اسید ترناتموسیکلیک که در دوران قاعدگی استفاده می‌شوند نیز می‌توانند برای کاهش منوراژی استفاده شوند، اما شواهد بیشتری در مورد اثربخشی این داروها برای منوراژی ایدیوپاتیک وجود دارد و آزمایش‌های بالینی روی این بیماری معمولاً بیماران مبتلا به فیبروم‌های غول‌پیکر یا زیرمخاطی را حذف می‌کنند. آگونیست‌های طولانی‌اثر هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) برای درمان کوتاه‌مدت قبل از عمل فیبروم‌های رحمی تأیید شده‌اند که می‌توانند باعث آمنوره در تقریباً 90٪ از بیماران شوند و حجم رحم را 30٪ تا 60٪ کاهش دهند. با این حال، این داروها با بروز بیشتر علائم هیپوگنادال، از جمله تحلیل استخوان و گرگرفتگی همراه هستند. آنها همچنین در اکثر بیماران باعث "عود استروئیدی" می‌شوند که در آن گنادوتروپین‌های ذخیره شده در بدن آزاد می‌شوند و بعداً وقتی سطح استروژن به سرعت کاهش می‌یابد، باعث پریودهای سنگین می‌شوند.

استفاده از درمان ترکیبی آنتاگونیست GnRH خوراکی برای درمان فیبروم رحمی یک پیشرفت بزرگ است. داروهای تأیید شده در ایالات متحده، آنتاگونیست‌های خوراکی GnRH (الاگولیکس یا رلوگولیکس) را در یک قرص یا کپسول ترکیبی با استرادیول و پروژسترون ترکیب می‌کنند که به سرعت تولید استروئید تخمدان را مهار می‌کنند (و باعث تحریک استروئید نمی‌شوند) و دوزهای استرادیول و پروژسترون را که سطح سیستمیک را قابل مقایسه با سطوح اولیه فولیکولی می‌کنند، ارائه می‌دهند. یکی از داروهایی که قبلاً در اتحادیه اروپا تأیید شده است (لینزاگولیکس) دارای دو دوز است: دوزی که تا حدی عملکرد هیپوتالاموس را مهار می‌کند و دوزی که عملکرد هیپوتالاموس را به طور کامل مهار می‌کند، که مشابه دوزهای تأیید شده برای الاگولیکس و رلوگولیکس است. هر دارو به صورت آماده با یا بدون استروژن و پروژسترون در دسترس است. برای بیمارانی که مایل به استفاده از استروئیدهای گنادال اگزوژن نیستند، فرمولاسیون لینزاگولیکس با دوز پایین بدون افزودن استروئیدهای گنادال (استروژن و پروژسترون) می‌تواند همان اثر فرمولاسیون ترکیبی با دوز بالا حاوی هورمون‌های اگزوژن را داشته باشد. درمان ترکیبی یا درمانی که تا حدی عملکرد هیپوتالاموس را مهار می‌کند، می‌تواند علائم را با اثراتی قابل مقایسه با مونوتراپی آنتاگونیست GnRH با دوز کامل، اما با عوارض جانبی کمتر، تسکین دهد. یکی از مزایای مونوتراپی با دوز بالا این است که می‌تواند اندازه رحم را به طور مؤثرتری کاهش دهد، که مشابه اثر آگونیست‌های GnRH است، اما با علائم هیپوگنادال بیشتر.

داده‌های کارآزمایی بالینی نشان می‌دهد که ترکیب آنتاگونیست GnRH خوراکی در کاهش منوراژی (کاهش ۵۰٪ تا ۷۵٪)، درد (کاهش ۴۰٪ تا ۵۰٪) و علائم مرتبط با بزرگ شدن رحم مؤثر است، در حالی که حجم رحم را کمی کاهش می‌دهد (تقریباً ۱۰٪ کاهش در حجم رحم) و عوارض جانبی کمتری دارد (کمتر از ۲۰٪ از شرکت‌کنندگان دچار گرگرفتگی، سردرد و حالت تهوع شدند). اثربخشی درمان ترکیبی آنتاگونیست GnRH خوراکی مستقل از میزان میوماتوز (اندازه، تعداد یا محل فیبروم‌ها)، همراهی آدنومیوز یا سایر عوامل محدودکننده درمان جراحی بود. ترکیب آنتاگونیست GnRH خوراکی در حال حاضر به مدت ۲۴ ماه در ایالات متحده و برای استفاده نامحدود در اتحادیه اروپا تأیید شده است. با این حال، نشان داده نشده است که این داروها اثر ضدبارداری دارند، که استفاده طولانی مدت را برای بسیاری از افراد محدود می‌کند. کارآزمایی‌های بالینی که اثرات ضدبارداری درمان ترکیبی رلوگولیکس را ارزیابی می‌کنند، در حال انجام هستند (شماره ثبت NCT04756037 در ClinicalTrials.gov).

در بسیاری از کشورها، تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده پروژسترون یک رژیم دارویی هستند. با این حال، نگرانی‌ها در مورد سمیت کبدی نادر اما جدی، پذیرش و در دسترس بودن چنین داروهایی را محدود کرده است. هیچ تعدیل‌کننده انتخابی گیرنده پروژسترون در ایالات متحده برای درمان فیبروم رحم تأیید نشده است.

هیسترکتومی

در حالی که هیسترکتومی از نظر تاریخی به عنوان یک درمان رادیکال برای فیبروم رحم در نظر گرفته شده است، داده‌های جدید در مورد نتایج درمان‌های جایگزین مناسب نشان می‌دهد که این روش‌ها ممکن است از بسیاری جهات در یک دوره زمانی کنترل‌شده مشابه هیسترکتومی باشند. معایب هیسترکتومی در مقایسه با سایر درمان‌های جایگزین شامل خطرات حین عمل و سالپنژکتومی (اگر بخشی از عمل باشد) است. قبل از آغاز قرن بیستم، برداشتن هر دو تخمدان به همراه هیسترکتومی یک روش رایج بود و مطالعات کوهورت بزرگ در اوایل دهه 2000 نشان داد که برداشتن هر دو تخمدان در مقایسه با هیسترکتومی و نگه داشتن تخمدان‌ها با افزایش خطر مرگ، بیماری‌های قلبی عروقی، زوال عقل و سایر بیماری‌ها همراه است. از آن زمان، میزان جراحی سالپنژکتومی کاهش یافته است، در حالی که میزان جراحی هیسترکتومی کاهش نیافته است.

مطالعات متعدد نشان داده‌اند که حتی اگر هر دو تخمدان حفظ شوند، خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی، اضطراب، افسردگی و مرگ پس از هیسترکتومی به میزان زیادی افزایش می‌یابد. بیمارانی که در زمان هیسترکتومی ≤35 سال سن دارند، بیشترین خطر را دارند. در میان این بیماران، خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر قلب (پس از تعدیل عوامل مخدوش‌کننده) و نارسایی احتقانی قلب در زنانی که تحت هیسترکتومی قرار گرفتند، 2.5 برابر و در زنانی که در طول پیگیری متوسط ​​22 ساله تحت هیسترکتومی قرار نگرفتند، 4.6 برابر بیشتر بود. زنانی که قبل از 40 سالگی هیسترکتومی انجام داده و تخمدان‌های خود را حفظ کردند، 8 تا 29 درصد بیشتر از زنانی که هیسترکتومی انجام نداده بودند، در معرض مرگ بودند. با این حال، بیمارانی که تحت هیسترکتومی قرار گرفته بودند، نسبت به زنانی که تحت هیسترکتومی قرار نگرفته بودند، بیماری‌های همراه بیشتری مانند چاقی، چربی خون بالا یا سابقه جراحی داشتند و از آنجا که این مطالعات مشاهده‌ای بودند، علت و معلول را نمی‌توان تأیید کرد. اگرچه مطالعات این خطرات ذاتی را کنترل کرده‌اند، اما هنوز ممکن است عوامل مخدوش‌کننده اندازه‌گیری نشده‌ای وجود داشته باشد. این خطرات باید برای بیمارانی که قصد هیسترکتومی دارند توضیح داده شود، زیرا بسیاری از بیماران مبتلا به فیبروم رحمی گزینه‌های کم‌تهاجمی‌تری دارند.

در حال حاضر هیچ استراتژی پیشگیری اولیه یا ثانویه برای فیبروم رحم وجود ندارد. مطالعات اپیدمیولوژیک عوامل مختلفی را با کاهش خطر ابتلا به فیبروم رحم مرتبط دانسته‌اند، از جمله: خوردن میوه و سبزیجات بیشتر و گوشت قرمز کمتر؛ ورزش منظم؛ کنترل وزن؛ سطح طبیعی ویتامین D؛ تولد زنده موفق؛ استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی؛ و آماده‌سازی پروژسترون طولانی‌اثر. برای تعیین اینکه آیا اصلاح این عوامل می‌تواند خطر را کاهش دهد یا خیر، به آزمایش‌های تصادفی کنترل‌شده نیاز است. در نهایت، این مطالعه نشان می‌دهد که استرس و نژادپرستی ممکن است در بی‌عدالتی سلامتی که در مورد فیبروم رحم وجود دارد، نقش داشته باشند.