اخبار

با افزایش چالش‌های شغلی، مشکلات رابطه‌ای و فشارهای اجتماعی، افسردگی ممکن است ادامه یابد. در بیمارانی که برای اولین بار با داروهای ضد افسردگی درمان می‌شوند، کمتر از نیمی از آنها به بهبودی پایدار دست می‌یابند. دستورالعمل‌های مربوط به نحوه انتخاب دارو پس از شکست درمان دوم با داروهای ضد افسردگی متفاوت است، که نشان می‌دهد اگرچه داروهای زیادی در دسترس هستند، اما تفاوت کمی بین آنها وجود دارد. از بین این داروها، بیشترین شواهد برای افزایش مصرف داروهای ضد روان‌پریشی غیرمعمول وجود دارد.

در آخرین آزمایش، داده‌های آزمایش ESCAPE-TRD گزارش شده است. این کارآزمایی شامل ۶۷۶ بیمار مبتلا به افسردگی بود که به حداقل دو داروی ضد افسردگی پاسخ قابل توجهی نداده بودند و همچنان مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین یا مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین، مانند ونلافاکسین یا دولوکستین، مصرف می‌کردند. هدف از این کارآزمایی مقایسه اثربخشی اسپری بینی اسکتامین با کوتیاپین با رهایش پایدار بود. هدف اولیه، بهبودی در ۸ هفته پس از تصادفی‌سازی (پاسخ کوتاه‌مدت) بود و هدف ثانویه کلیدی، عدم عود در ۳۲ هفته پس از بهبودی در ۸ هفته بود.

نتایج نشان داد که هیچ‌کدام از داروها اثربخشی خوبی نشان ندادند، اما اسپری بینی اسکتامین کمی مؤثرتر بود (27.1٪ در مقابل 17.6٪) (شکل 1) و عوارض جانبی کمتری داشت که منجر به قطع درمان آزمایشی شد. اثربخشی هر دو دارو با گذشت زمان افزایش یافت: تا هفته 32، 49٪ و 33٪ از بیماران در گروه‌های اسپری بینی اسکتامین و کوئتیاپین با رهایش پیوسته به بهبودی دست یافتند و به ترتیب 66٪ و 47٪ به درمان پاسخ دادند (شکل 2). بین هفته‌های 8 و 32 در هر دو گروه درمانی، عود بسیار کمی مشاهده شد.

یکی از ویژگی‌های قابل توجه این مطالعه این بود که بیمارانی که از مطالعه خارج شدند، به عنوان بیمارانی با پیامد ضعیف ارزیابی شدند (یعنی در گروه بیمارانی قرار گرفتند که بیماری آنها در حال بهبودی نبود یا عود کرده بود). نسبت بیشتری از بیماران در گروه کوئتیاپین نسبت به گروه اسکتامین درمان را قطع کردند (40٪ در مقابل 23٪)، نتیجه‌ای که ممکن است منعکس کننده مدت کوتاه‌تر سرگیجه و عوارض جانبی جدایی مرتبط با اسپری بینی اسکتامین و مدت طولانی‌تر آرام‌بخشی و افزایش وزن مرتبط با رهایش تدریجی کوئتیاپین باشد.

این یک کارآزمایی بدون اطلاع قبلی بود، به این معنی که بیماران می‌دانستند چه نوع دارویی مصرف می‌کنند. ارزیابانی که مصاحبه‌های بالینی را برای تعیین نمرات مقیاس رتبه‌بندی افسردگی مونتگومری-آیزنبرگ انجام دادند، پزشکان محلی بودند، نه پرسنل از راه دور. راه‌حل‌های کاملی برای سوگیری کورسازی و پیش‌بینی جدی که می‌تواند در کارآزمایی‌های داروهایی با اثرات روان‌گردان کوتاه‌مدت رخ دهد، وجود ندارد. بنابراین، لازم است داده‌هایی در مورد اثرات داروها بر عملکرد فیزیکی و کیفیت زندگی منتشر شود تا اطمینان حاصل شود که تفاوت مشاهده‌شده در اثربخشی فقط یک اثر دارونما نیست، بلکه این تفاوت از نظر بالینی معنادار است.

یک پارادوکس مهم در چنین کارآزمایی‌هایی این است که به نظر می‌رسد داروهای ضد افسردگی باعث وخامت ناگهانی خلق و خو و افزایش تمایل به خودکشی در تعداد کمی از بیماران می‌شوند. SUSTAIN 3 یک مطالعه طولانی مدت و با برچسب باز از کارآزمایی فاز 3 SUSTAIN است که در آن پیگیری تجمعی 2769 بیمار - 4.3٪ پس از سال‌ها دچار یک عارضه جانبی جدی روانپزشکی شدند - انجام شد. با این حال، بر اساس داده‌های کارآزمایی ESCAPE-TRD، نسبت مشابهی از بیماران در گروه‌های اسکتامین و کوئتیاپین دچار عوارض جانبی جدی روانپزشکی شدند.

تجربه عملی با اسپری بینی اسکتامین نیز دلگرم‌کننده است. سیستیت و اختلال شناختی بیشتر در حد تئوری هستند تا خطرات واقعی. به طور مشابه، از آنجایی که اسپری‌های بینی باید به صورت سرپایی تجویز شوند، می‌توان از مصرف بیش از حد آنها جلوگیری کرد، که این امر احتمال بررسی منظم را نیز افزایش می‌دهد. تا به امروز، ترکیب کتامین راسمیک یا سایر داروهایی که ممکن است در طول استفاده از اسپری بینی اسکتامین مورد سوءمصرف قرار گیرند، نادر است، اما همچنان عاقلانه است که این احتمال را از نزدیک زیر نظر داشت.

پیامدهای این مطالعه برای عملکرد بالینی چیست؟ مهمترین پیام این است که وقتی بیماری به حداقل دو داروی ضد افسردگی پاسخ ندهد، احتمال دستیابی به بهبودی کامل در عرض دو ماه با افزودن داروهای درمانی همچنان پایین است. با توجه به ناامیدی برخی از بیماران و مقاومت آنها در برابر داروها، اعتماد به درمان می‌تواند به راحتی تضعیف شود. آیا فرد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی به دارو پاسخ می‌دهد؟ آیا بیمار از نظر پزشکی ناراضی است؟ این کارآزمایی توسط ریف و همکارانش، نیاز پزشکان به نشان دادن خوش‌بینی و سرسختی در درمان خود را برجسته می‌کند، که بدون آن بسیاری از بیماران به اندازه کافی درمان نمی‌شوند.

اگرچه صبر مهم است، سرعت رسیدگی به اختلال افسردگی نیز مهم است. بیماران به طور طبیعی می‌خواهند در اسرع وقت بهبود یابند. از آنجایی که شانس بیمار برای بهره‌مندی از مزایای دارو با هر شکست در درمان ضد افسردگی به تدریج کاهش می‌یابد، ابتدا باید به بررسی مؤثرترین درمان پرداخت. اگر تنها عوامل تعیین‌کننده انتخاب داروی ضد افسردگی پس از شکست در درمان دو دارویی، اثربخشی و ایمنی باشند، آزمایش ESCAPE-TRD به طور منطقی نتیجه می‌گیرد که اسپری بینی اسکتامین باید به عنوان درمان خط سوم ترجیح داده شود. با این حال، درمان نگهدارنده با اسپری بینی اسکتامین معمولاً نیاز به ویزیت‌های هفتگی یا دو بار در هفته دارد. بنابراین، هزینه و ناراحتی احتمالاً عوامل تعیین‌کننده‌ای هستند که بر استفاده از آنها تأثیر می‌گذارند.

اسپری بینی اسکتامین تنها آنتاگونیست گلوتامات نخواهد بود که وارد عمل بالینی می‌شود. یک متاآنالیز اخیر نشان می‌دهد که کتامین راسمیک داخل وریدی ممکن است مؤثرتر از اسکتامین باشد و دو کارآزمایی بزرگ رو در رو، استفاده از کتامین راسمیک داخل وریدی را در مراحل بعدی مسیر درمان به عنوان گزینه‌ای برای بیمارانی که نیاز به درمان با تشنج الکتریکی دارند، تأیید می‌کنند. به نظر می‌رسد که به جلوگیری از افسردگی بیشتر و کنترل زندگی بیمار کمک می‌کند.