بی‌خوابی شایع‌ترین اختلال خواب است که به عنوان اختلال خوابی تعریف می‌شود که سه یا چند شب در هفته رخ می‌دهد، بیش از سه ماه طول می‌کشد و ناشی از کمبود فرصت‌های خواب نیست. حدود ۱۰٪ از بزرگسالان معیارهای بی‌خوابی را دارند و ۱۵ تا ۲۰٪ دیگر علائم بی‌خوابی را گاه به گاه گزارش می‌کنند. بیماران مبتلا به بی‌خوابی طولانی مدت در معرض خطر ابتلا به افسردگی اساسی، فشار خون بالا، بیماری آلزایمر و از دست دادن توانایی کار هستند.
مسائل بالینی
ویژگی‌های بی‌خوابی عبارتند از کیفیت یا مدت خواب نامطلوب، همراه با مشکل در به خواب رفتن یا حفظ خواب، و همچنین پریشانی شدید روانی یا اختلال عملکرد در طول روز. بی‌خوابی نوعی اختلال خواب است که سه یا چند شب در هفته رخ می‌دهد، بیش از سه ماه طول می‌کشد و ناشی از فرصت‌های محدود خواب نیست. بی‌خوابی اغلب همزمان با سایر بیماری‌های جسمی (مانند درد)، بیماری‌های روانی (مانند افسردگی) و سایر اختلالات خواب (مانند سندرم پای بی‌قرار و آپنه خواب) رخ می‌دهد.
بی‌خوابی شایع‌ترین اختلال خواب در بین عموم مردم است و همچنین یکی از رایج‌ترین مشکلاتی است که بیماران هنگام مراجعه به مراکز درمانی اولیه به آن اشاره می‌کنند، اما اغلب درمان نمی‌شود. حدود 10٪ از بزرگسالان معیارهای بی‌خوابی را دارند و 15 تا 20 درصد دیگر از بزرگسالان علائم بی‌خوابی را گاه به گاه گزارش می‌دهند. بی‌خوابی در زنان و افرادی که مشکلات روانی یا جسمی دارند شایع‌تر است و میزان بروز آن در میانسالی و پس از میانسالی و همچنین در دوران پیش از یائسگی و یائسگی افزایش می‌یابد. ما هنوز اطلاعات بسیار کمی در مورد مکانیسم‌های پاتولوژیک و فیزیولوژیکی بی‌خوابی داریم، اما در حال حاضر اعتقاد بر این است که تحریک بیش از حد روانی و فیزیولوژیکی از ویژگی‌های اصلی آن است.
بی‌خوابی ممکن است موقعیتی یا گاه‌به‌گاه باشد، اما بیش از ۵۰٪ از بیماران بی‌خوابی مداوم را تجربه می‌کنند. اولین بی‌خوابی معمولاً ناشی از محیط زندگی استرس‌زا، مشکلات سلامتی، برنامه‌های کاری غیرطبیعی یا سفر به چندین منطقه زمانی (اختلاف زمانی) است. اگرچه اکثر افراد پس از سازگاری با رویدادهای محرک به خواب طبیعی باز می‌گردند، اما افرادی که مستعد بی‌خوابی هستند ممکن است بی‌خوابی مزمن را تجربه کنند. عوامل روانی، رفتاری یا جسمی اغلب منجر به مشکلات خواب طولانی‌مدت می‌شوند. بی‌خوابی طولانی‌مدت با افزایش خطر افسردگی اساسی، فشار خون بالا، بیماری آلزایمر و از دست دادن توانایی کار همراه است.
ارزیابی و تشخیص بی‌خوابی بر بررسی دقیق سابقه پزشکی، ثبت علائم، سیر بیماری، بیماری‌های همراه و سایر عوامل محرک متکی است. ثبت رفتار خواب و بیداری ۲۴ ساعته می‌تواند اهداف مداخله رفتاری و محیطی بیشتری را شناسایی کند. ابزارهای ارزیابی گزارش‌شده توسط بیمار و دفترچه‌های خواب می‌توانند اطلاعات ارزشمندی در مورد ماهیت و شدت علائم بی‌خوابی ارائه دهند، به غربالگری سایر اختلالات خواب کمک کنند و پیشرفت درمان را زیر نظر داشته باشند.
استراتژی و شواهد
روش‌های فعلی برای درمان بی‌خوابی شامل داروهای تجویزی و بدون نسخه، درمان روانشناختی و رفتاری (که به عنوان درمان شناختی-رفتاری [CBT-I] برای بی‌خوابی نیز شناخته می‌شود) و درمان‌های کمکی و جایگزین است. مسیر درمانی معمول برای بیماران ابتدا استفاده از داروهای بدون نسخه و سپس استفاده از داروهای تجویزی پس از مراجعه به پزشک است. تعداد کمی از بیماران درمان CBT-I را دریافت می‌کنند، که تا حدودی به دلیل کمبود درمانگران آموزش دیده است.
CBTI-I
CBT-I شامل مجموعه‌ای از استراتژی‌ها است که با هدف تغییر الگوهای رفتاری و عوامل روانشناختی منجر به بی‌خوابی، مانند اضطراب بیش از حد و باورهای منفی در مورد خواب، انجام می‌شوند. محتوای اصلی CBT-I شامل استراتژی‌های رفتاری و برنامه‌ریزی خواب (محدود کردن خواب و کنترل محرک)، روش‌های آرامش‌بخشی، مداخلات روانشناختی و شناختی (یا هر دو) با هدف تغییر باورهای منفی و نگرانی‌های بیش از حد در مورد بی‌خوابی و همچنین آموزش بهداشت خواب است. سایر روش‌های مداخله روانشناختی مانند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و درمان مبتنی بر ذهن آگاهی نیز برای درمان بی‌خوابی استفاده شده‌اند، اما داده‌های محدودی در مورد اثربخشی آنها وجود دارد و برای اثربخشی باید مدت زمان نسبتاً طولانی ادامه یابند. CBT-I یک درمان تجویزی است که بر خواب تمرکز دارد و مشکل‌محور است. معمولاً توسط یک درمانگر سلامت روان (مانند روانشناس) برای ۴ تا ۸ جلسه مشاوره هدایت می‌شود. روش‌های اجرایی مختلفی برای CBT-I وجود دارد، از جمله فرم کوتاه و فرم گروهی، با مشارکت سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی (مانند پرستاران شاغل) و همچنین استفاده از پزشکی از راه دور یا پلتفرم‌های دیجیتال.
در حال حاضر، CBT-I به عنوان درمان خط اول در دستورالعمل‌های بالینی توسط سازمان‌های حرفه‌ای متعدد توصیه می‌شود. کارآزمایی‌های بالینی و متاآنالیزها نشان داده‌اند که CBT-I می‌تواند نتایج گزارش‌شده توسط بیمار را به طور قابل توجهی بهبود بخشد. در متاآنالیز این کارآزمایی‌ها، مشخص شد که CBT-I شدت علائم بی‌خوابی، زمان شروع خواب و زمان بیداری پس از خواب را بهبود می‌بخشد. بهبود علائم روزانه (مانند خستگی و خلق و خو) و کیفیت زندگی نسبتاً کم است، که تا حدودی به دلیل استفاده از معیارهای عمومی است که به طور خاص برای بی‌خوابی توسعه نیافته‌اند. به طور کلی، حدود 60 تا 70 درصد از بیماران پاسخ بالینی دارند، با کاهش 7 امتیاز در شاخص شدت بی‌خوابی (ISI)، که از 0 تا 28 امتیاز متغیر است و نمرات بالاتر نشان دهنده بی‌خوابی شدیدتر است. پس از 6 تا 8 هفته درمان، حدود 50 درصد از بیماران بی‌خوابی بهبودی را تجربه می‌کنند (نمره کل ISI، <8) و 40 تا 45 درصد از بیماران به مدت 12 ماه به بهبودی مداوم دست می‌یابند.
در طول دهه گذشته، CBT-I دیجیتال (eCBT-I) به طور فزاینده‌ای محبوب شده است و در نهایت ممکن است شکاف قابل توجه بین تقاضا و دسترسی به CBT-I را کاهش دهد. ECBT-I تأثیر مثبتی بر چندین پیامد خواب، از جمله شدت بی‌خوابی، راندمان خواب، کیفیت ذهنی خواب، بیداری پس از خواب، مدت خواب، مدت کل خواب و تعداد بیداری‌های شبانه دارد. این اثرات مشابه اثرات مشاهده شده در آزمایش‌های حضوری CBT-I هستند و به مدت ۴ تا ۴۸ هفته پس از پیگیری حفظ می‌شوند.
درمان بیماری‌های همراه مانند افسردگی و درد مزمن می‌تواند علائم بی‌خوابی را کاهش دهد، اما عموماً نمی‌تواند مشکلات بی‌خوابی را به طور کامل حل کند. برعکس، درمان بی‌خوابی می‌تواند خواب بیماران مبتلا به بیماری‌های همراه را بهبود بخشد، اما تأثیر آن بر خود بیماری‌های همراه ثابت نیست. به عنوان مثال، درمان بی‌خوابی می‌تواند علائم افسردگی را کاهش دهد، میزان بروز و عود افسردگی را کاهش دهد، اما تأثیر کمی بر درد مزمن دارد.
رویکرد درمانی چند مرحله‌ای می‌تواند به حل مشکل کمبود منابع مورد نیاز برای درمان‌های سنتی روانشناختی و رفتاری کمک کند. یک روش، استفاده از آموزش، نظارت و روش‌های خودیاری در سطح اول، درمان روانشناختی و رفتاری دیجیتال یا گروهی در سطح دوم، درمان روانشناختی و رفتاری فردی در سطح سوم و دارودرمانی به عنوان یک مکمل کوتاه‌مدت در هر سطح را پیشنهاد می‌کند.
درمان دارویی
در طول 20 سال گذشته، الگوی تجویز داروهای خواب‌آور در ایالات متحده دستخوش تغییرات قابل توجهی شده است. میزان تجویز آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین همچنان در حال کاهش است، در حالی که میزان تجویز ترازودون همچنان در حال افزایش است، اگرچه سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) بی‌خوابی را به عنوان یک اندیکاسیون برای ترازودون ذکر نکرده است. علاوه بر این، آنتاگونیست‌های گیرنده سرکوب‌کننده اشتها در سال 2014 عرضه شدند و به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته‌اند.
اندازه اثر داروی جدید (مدت زمان مصرف دارو، کمتر از ۴ هفته) بر پیامد اولیه از طریق مقیاس‌های ارزیابی بیمار، از جمله شاخص شدت بی‌خوابی، شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ، پرسشنامه خواب لیدز و دفترچه خاطرات خواب تعریف می‌شود. اندازه اثر ۰.۲ کوچک، اندازه اثر ۰.۵ متوسط و اندازه اثر ۰.۸ بزرگ در نظر گرفته می‌شود.
معیارهای Beers (فهرستی از داروهایی که برای بیماران ۶۵ سال یا بالاتر نسبتاً نامناسب تلقی می‌شوند) توصیه می‌کنند از مصرف این دارو خودداری شود.
این دارو توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای درمان بی‌خوابی تأیید نشده است. تمام داروهای ذکر شده در جدول، به جز داروهای زیر، توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در کلاس C بارداری طبقه‌بندی شده‌اند: تریازولام و تمازپام (کلاس X)؛ کلونازپام (کلاس D)؛ دیفن هیدرامین و دوستامین (کلاس B).
۱. داروهای خواب‌آور از دسته آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین
آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین شامل داروهای بنزودیازپینی و داروهای غیر بنزودیازپینی (که به عنوان داروهای کلاس Z نیز شناخته می‌شوند) هستند. کارآزمایی‌های بالینی و متاآنالیزها نشان داده‌اند که آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین می‌توانند به طور مؤثر زمان خواب را کوتاه کنند، بیداری‌های پس از خواب را کاهش دهند و مدت کل خواب را کمی افزایش دهند (جدول 4). طبق گزارش‌های بیماران، عوارض جانبی آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین شامل فراموشی پیش‌رونده (کمتر از 5٪)، آرام‌بخشی روز بعد (5٪ تا 10٪) و رفتارهای پیچیده در طول خواب مانند خیال‌پردازی، غذا خوردن یا رانندگی (3٪ تا 5٪) است. آخرین عارضه جانبی به دلیل هشدار جعبه سیاه زولپیدم، زالپلون و اسیتالوپرام است. 20٪ تا 50٪ از بیماران پس از مصرف دارو هر شب، تحمل دارویی و وابستگی فیزیولوژیکی را تجربه می‌کنند که به صورت بی‌خوابی برگشتی و سندرم ترک دارو بروز می‌کند.
۲. داروهای هتروسیکلیک آرام‌بخش
داروهای ضد افسردگی آرام‌بخش، از جمله داروهای سه حلقه‌ای مانند آمیتریپتیلین، دمتیلامین و دوکسپین، و داروهای هتروسیکلیک مانند اولانزاپین و ترازودون، معمولاً برای درمان بی‌خوابی تجویز می‌شوند. فقط دوکسپین (۳-۶ میلی‌گرم روزانه، مصرف در شب) توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای درمان بی‌خوابی تأیید شده است. شواهد فعلی نشان می‌دهد که داروهای ضد افسردگی آرام‌بخش می‌توانند به طور کلی کیفیت خواب، راندمان خواب و مدت زمان کل خواب را بهبود بخشند، اما تأثیر کمی بر مدت زمان خواب دارند. اگرچه سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) بی‌خوابی را به عنوان اندیکاسیونی برای این داروها ذکر نکرده است، پزشکان و بیماران اغلب این داروها را ترجیح می‌دهند زیرا در دوزهای پایین عوارض جانبی خفیفی دارند و تجربه بالینی اثربخشی آنها را نشان داده است. عوارض جانبی شامل آرام‌بخشی، خشکی دهان، تأخیر در هدایت قلبی، افت فشار خون و فشار خون بالا است.
۳. آنتاگونیست‌های گیرنده اشتها
نورون‌های حاوی اورکسین در هیپوتالاموس جانبی، هسته‌های ساقه مغز و هیپوتالاموس را که باعث بیداری می‌شوند، تحریک می‌کنند و هسته‌های نواحی پیش‌اپتیک شکمی-جانبی و میانی را که باعث خواب می‌شوند، مهار می‌کنند. در مقابل، سرکوب‌کننده‌های اشتها می‌توانند هدایت عصبی را مهار کنند، بیداری را سرکوب کنند و خواب را تقویت کنند. سه آنتاگونیست دوگانه گیرنده اورکسین (سوکورکسانت، لمبورکسانت و داریدورکسانت) توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای درمان بی‌خوابی تأیید شده‌اند. آزمایش‌های بالینی از اثربخشی آنها در شروع و حفظ خواب پشتیبانی می‌کنند. عوارض جانبی شامل آرام‌بخشی، خستگی و خواب‌های غیرطبیعی است. به دلیل کمبود هورمون‌های اشتهای درون‌زا، که می‌تواند منجر به نارکولپسی همراه با کاتاپلکسی شود، آنتاگونیست‌های هورمون اشتها در چنین بیمارانی منع مصرف دارند.
۴. ملاتونین و آگونیست‌های گیرنده ملاتونین
ملاتونین هورمونی است که توسط غده پینه‌آل در شرایط تاریکی شب ترشح می‌شود. ملاتونین اگزوژن می‌تواند به غلظت خون فراتر از سطوح فیزیولوژیکی برسد و مدت زمان آن بسته به دوز و فرمولاسیون خاص متفاوت است. دوز مناسب ملاتونین برای درمان بی‌خوابی مشخص نشده است. آزمایش‌های کنترل‌شده روی بزرگسالان نشان داده‌اند که ملاتونین تأثیر جزئی بر شروع خواب دارد و تقریباً هیچ تأثیری بر بیداری در طول خواب و کل مدت خواب ندارد. داروهایی که به گیرنده‌های ملاتونین MT1 و MT2 متصل می‌شوند، برای درمان بی‌خوابی مقاوم (راملتئون) و اختلال خواب و بیداری شبانه‌روزی (تاسیملتئون) تأیید شده‌اند. مانند ملاتونین، این داروها تقریباً هیچ تأثیری بر بیداری یا کل مدت خواب پس از به خواب رفتن ندارند. خواب‌آلودگی و خستگی شایع‌ترین عوارض جانبی هستند.
۵. سایر داروها
آنتی‌هیستامین‌ها در داروهای بدون نسخه (دیفن هیدرامین و دوستامین) و داروهای تجویزی (هیدروکسی‌زین) رایج‌ترین داروهای مورد استفاده برای درمان بی‌خوابی هستند. داده‌هایی که از اثربخشی آنها پشتیبانی می‌کنند ضعیف است، اما دسترسی به آنها و ایمنی درک شده برای بیماران ممکن است دلایل محبوبیت آنها در مقایسه با آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین باشد. آنتی‌هیستامین‌های آرام‌بخش می‌توانند باعث آرام‌بخشی بیش از حد، عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک و افزایش خطر زوال عقل شوند. گاباپنتین و پرگابالین معمولاً برای درمان درد مزمن استفاده می‌شوند و همچنین داروهای خط اول درمان برای سندرم پای بی‌قرار هستند. این داروها اثر آرام‌بخش دارند، خواب موج آهسته را افزایش می‌دهند و برای درمان بی‌خوابی (فراتر از موارد مصرف)، به ویژه هنگامی که با درد همراه هستند، استفاده می‌شوند. خستگی، خواب‌آلودگی، سرگیجه و آتاکسی شایع‌ترین عوارض جانبی هستند.
انتخاب داروهای خواب آور
اگر دارو برای درمان انتخاب شود، آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین کوتاه‌اثر، آنتاگونیست‌های اورکسین یا داروهای هتروسیکلیک با دوز پایین، اولین انتخاب‌های منطقی در اکثر موقعیت‌های بالینی هستند. آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین ممکن است درمان ترجیحی برای بیماران بی‌خوابی با علائم شروع خواب، بیماران جوان‌تر و بیمارانی باشد که ممکن است به درمان کوتاه‌مدت نیاز داشته باشند (مانند بی‌خوابی ناشی از عوامل استرس‌زای حاد یا دوره‌ای). هنگام درمان بیماران با علائم مربوط به حفظ خواب یا بیدار شدن زودهنگام، افراد مسن و افراد مبتلا به اختلالات مصرف مواد یا آپنه خواب، داروهای هتروسیکلیک با دوز پایین یا سرکوب‌کننده‌های اشتها ممکن است اولین انتخاب باشند.
طبق معیارهای Beers، فهرست داروهایی که برای بیماران ۶۵ سال یا بالاتر نسبتاً نامناسب هستند، شامل آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین و داروهای هتروسیکلیک می‌شود، اما شامل دوکسپین، ترازودون یا آنتاگونیست‌های اورکسین نمی‌شود. درمان اولیه دارویی معمولاً شامل مصرف دارو هر شب به مدت ۲ تا ۴ هفته و سپس ارزیابی مجدد اثرات و عوارض جانبی است. در صورت نیاز به مصرف طولانی مدت دارو، مصرف متناوب دارو (۲ تا ۴ بار در هفته) را توصیه کنید. بیماران باید راهنمایی شوند که ۱۵ تا ۳۰ دقیقه قبل از خواب دارو مصرف کنند. پس از مصرف طولانی مدت دارو، برخی از بیماران ممکن است به ویژه هنگام استفاده از آگونیست‌های گیرنده بنزودیازپین، وابستگی به دارو پیدا کنند. پس از مصرف طولانی مدت، کاهش‌های برنامه‌ریزی شده (مانند کاهش ۲۵ درصدی در هفته) می‌تواند به کاهش یا قطع داروهای خواب‌آور کمک کند.
انتخاب بین درمان ترکیبی و تک درمانی
چند مطالعه مقایسه‌ای رو در رو موجود نشان داده‌اند که در کوتاه‌مدت (۴ تا ۸ هفته)، CBT-I و داروهای خواب‌آور (عمدتاً داروهای کلاس Z) اثرات مشابهی بر بهبود تداوم خواب دارند، اما دارودرمانی می‌تواند در مقایسه با CBT-I به طور قابل توجهی مدت کل خواب را افزایش دهد. در مقایسه با استفاده از CBT-I به تنهایی، درمان ترکیبی می‌تواند خواب را سریع‌تر بهبود بخشد، اما این مزیت به تدریج در هفته چهارم یا پنجم درمان کاهش می‌یابد. علاوه بر این، در مقایسه با دارو یا درمان ترکیبی، استفاده از CBT-I به تنهایی می‌تواند خواب را به طور مداوم‌تری بهبود بخشد. اگر روش جایگزین راحت‌تری برای مصرف قرص‌های خواب وجود داشته باشد، ممکن است میزان رعایت توصیه‌های رفتاری توسط برخی از بیماران کاهش یابد.
زمان ارسال: ۲۰ ژوئیه ۲۰۲۴