اخبار

علل اصلی مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی شامل نارسایی قلبی و آریتمی‌های بدخیم ناشی از فیبریلاسیون بطنی است. نتایج حاصل از آزمایش RAFT که در سال ۲۰۱۰ در NEJM منتشر شد، نشان داد که ترکیب دفیبریلاتور قلبی قابل کاشت (ICD) به همراه درمان دارویی بهینه با هماهنگ‌سازی مجدد قلبی (CRT) به طور قابل توجهی خطر مرگ یا بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را کاهش می‌دهد. با این حال، با تنها ۴۰ ماه پیگیری در زمان انتشار، ارزش بلندمدت این استراتژی درمانی مشخص نیست.

با افزایش درمان مؤثر و افزایش زمان استفاده، اثربخشی بالینی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر تخلیه پایین بهبود یافته است. کارآزمایی‌های تصادفی کنترل‌شده معمولاً اثربخشی یک درمان را برای مدت زمان محدودی ارزیابی می‌کنند و ارزیابی اثربخشی طولانی‌مدت آن پس از پایان کارآزمایی می‌تواند دشوار باشد زیرا بیماران گروه کنترل ممکن است به گروه کارآزمایی منتقل شوند. از سوی دیگر، اگر یک درمان جدید در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته مورد مطالعه قرار گیرد، اثربخشی آن ممکن است به زودی آشکار شود. با این حال، شروع زودهنگام درمان، قبل از اینکه علائم نارسایی قلبی کمتر شدید باشند، ممکن است تأثیر مثبت عمیق‌تری بر نتایج سال‌ها پس از پایان کارآزمایی داشته باشد.

RAFT (آزمایش درمانی هماهنگ‌سازی مجدد-دفیبریلاسیون در نارسایی قلبی آمبد)، که اثربخشی بالینی هماهنگ‌سازی مجدد قلبی (CRT) را ارزیابی کرد، نشان داد که CRT در اکثر بیماران نارسایی قلبی کلاس II انجمن قلب نیویورک (NYHA) مؤثر بوده است: با میانگین پیگیری ۴۰ ماه، CRT مرگ و میر و بستری شدن در بیمارستان را در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی کاهش داد. پس از پیگیری متوسط ​​​​تقریباً ۱۴ ساله در هشت مرکز با بیشترین تعداد بیماران ثبت‌نام شده در آزمایش RAFT، نتایج بهبود مداوم در بقا را نشان داد.

در یک کارآزمایی محوری شامل بیماران مبتلا به نارسایی قلبی درجه III یا درجه IV NYHA، CRT علائم را کاهش داد، ظرفیت ورزشی را بهبود بخشید و بستری شدن در بیمارستان را کاهش داد. شواهد حاصل از کارآزمایی بعدی هماهنگ‌سازی مجدد قلب - نارسایی قلب (CARE-HF) نشان داد بیمارانی که CRT و داروهای استاندارد (بدون دفیبریلاتور قلبی قابل کاشت [ICD]) دریافت کردند، بیشتر از بیمارانی که فقط دارو دریافت کردند، زنده ماندند. این کارآزمایی‌ها نشان داد که CRT نارسایی میترال و بازسازی قلب را کاهش داده و کسر تخلیه بطن چپ را بهبود بخشیده است. با این حال، مزیت بالینی CRT در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی درجه II NYHA همچنان بحث‌برانگیز است. تا سال ۲۰۱۰، نتایج کارآزمایی RAFT نشان داد بیمارانی که CRT را همراه با ICD (CRT-D) دریافت می‌کردند، میزان بقای بهتر و بستری کمتری نسبت به بیمارانی که ICD را به تنهایی دریافت می‌کردند، داشتند.

داده‌های اخیر نشان می‌دهند که ضربان‌سازی مستقیم در ناحیه شاخه چپ، به جای قرار دادن لیدهای CRT از طریق سینوس کرونری، می‌تواند نتایج برابر یا بهتری داشته باشد، بنابراین اشتیاق برای درمان CRT در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی خفیف ممکن است بیشتر شود. یک کارآزمایی تصادفی کوچک با استفاده از این تکنیک در بیمارانی که اندیکاسیون CRT داشتند و کسر تخلیه بطن چپ آنها کمتر از 50٪ بود، احتمال بیشتری برای کاشت موفقیت‌آمیز لید و بهبود بیشتر در کسر تخلیه بطن چپ در مقایسه با بیمارانی که CRT معمولی دریافت کردند، نشان داد. بهینه‌سازی بیشتر لیدهای ضربان‌ساز و غلاف‌های کاتتر می‌تواند پاسخ فیزیولوژیکی به CRT را بهبود بخشد و خطر عوارض جراحی را کاهش دهد.

در آزمایش SOLVD، بیمارانی که علائم نارسایی قلبی داشتند و انالاپریل مصرف می‌کردند، نسبت به بیمارانی که در طول آزمایش دارونما مصرف می‌کردند، بیشتر زنده ماندند؛ اما پس از ۱۲ سال پیگیری، میزان بقا در گروه انالاپریل به سطوحی مشابه با گروه دارونما کاهش یافته بود. در مقابل، در میان بیماران بدون علامت، احتمال زنده ماندن گروه انالاپریل در طول آزمایش ۳ ساله بیشتر از گروه دارونما نبود، اما پس از ۱۲ سال پیگیری، این بیماران به طور قابل توجهی بیشتر از گروه دارونما احتمال زنده ماندن داشتند. البته، پس از پایان دوره آزمایش، مهارکننده‌های ACE به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفتند.

بر اساس نتایج SOLVD و سایر کارآزمایی‌های مهم نارسایی قلبی، دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که داروها برای نارسایی قلبی علامت‌دار قبل از بروز علائم نارسایی قلبی (مرحله B) شروع شوند. اگرچه بیماران در کارآزمایی RAFT در زمان ثبت‌نام فقط علائم خفیف نارسایی قلبی داشتند، اما تقریباً 80 درصد آنها پس از 15 سال فوت کردند. از آنجا که CRT می‌تواند عملکرد قلب، کیفیت زندگی و بقای بیماران را به طور قابل توجهی بهبود بخشد، اصل درمان نارسایی قلبی در اسرع وقت اکنون ممکن است شامل CRT باشد، به خصوص با توجه به اینکه فناوری CRT بهبود یافته و استفاده از آن راحت‌تر و ایمن‌تر شده است. برای بیمارانی که کسر تخلیه بطن چپ پایینی دارند، احتمال افزایش کسر تخلیه با دارو به تنهایی کمتر است، بنابراین CRT می‌تواند در اسرع وقت پس از تشخیص بلوک شاخه چپ آغاز شود. شناسایی بیماران مبتلا به اختلال عملکرد بطن چپ بدون علامت از طریق غربالگری نشانگرهای زیستی می‌تواند به پیشبرد استفاده از درمان‌های مؤثر که می‌تواند منجر به بقای طولانی‌تر و با کیفیت بالا شود، کمک کند.

لازم به ذکر است که از زمان گزارش نتایج اولیه آزمایش RAFT، پیشرفت‌های زیادی در درمان دارویی نارسایی قلبی، از جمله مهارکننده‌های انکفالین و مهارکننده‌های SGLT-2، حاصل شده است. CRT می‌تواند عملکرد قلب را بهبود بخشد، اما بار قلبی را افزایش نمی‌دهد و انتظار می‌رود نقش مکملی در دارودرمانی داشته باشد. با این حال، تأثیر CRT بر بقای بیماران تحت درمان با داروی جدید نامشخص است.